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明辨虛實治寒熱

□ 魏文浩 魏齋 河北省保定市清苑縣中醫醫院

“諸寒之而熱者取之陰,熱之而寒者取之陽”,載於《素問·至真要大論》。“寒之而熱者”,指用苦寒泄熱法治熱證,病不愈反見熱者,是指腎陰(真陰)不足之虛熱,而非有餘之實熱;“取之陰”即治宜滋其腎陰(腎之真水)。此為陰虛不足,陰虛則熱之證,應尊王太仆“寒之不寒,責其無水,壯水之主,以制陽光”的治療大法。方用六味地黃丸、左歸飲等。“熱之而寒者”,指用辛熱藥物治療寒證,病不愈而反寒者,是腎陽(真陽)不足的虛寒,而非有餘之實寒;“取之陽”即治宜補其腎陽(命門真火)。此為陽氣不足,陰寒彌漫之虛寒證,應采用王太仆“熱之不熱,責其無火,益火之源,以消陰翳”的治療大法。選方金匱腎氣丸、右歸飲等。筆者跟隨薑良鐸老師學習期間,親見其臨床遇到寒熱錯雜之證,不被假象所迷惑,而是在復雜的癥候群中去偽存真,緊扣主要病因病機,合理用藥。

案1 林某,男,56歲。患者鼻衄量少,反復不止1周。頭暈目眩,耳鳴心悸,面色潮紅,五心煩熱,腰膝酸軟,舌質紅,無苔,脈沉細數。探尋病史為過食辛辣、酗酒,內傷房事,腎陰暗耗,勞傷太過,虛火炎上,灼傷鼻絡而發鼻衄。治宜滋陰降火,涼血止衄。處方:生地黃30克,懷山藥12克,山茱萸12克,丹皮10克,茯苓10克,知母12克,黃柏12克,桑白皮15克,白茅根15克,枸杞子15克,荊芥炭10克,仙鶴草12克,功勞葉12克。服上方3劑後,鼻衄已止,餘癥好轉。為鞏固療效,上方去荊芥炭,加麥門冬15克,再進6劑,諸癥悉除。

按:腎為水臟,腎陰虧虛,不能克火,火熱炎上動血而致鼻衄,反復不止。腎虛則髓海不足,不能濡養清竅,故眩暈耳鳴。腎陰不足,不能上濟於心,心火內動,則心悸。陰虛內熱,故見面色潮紅,五心煩熱。腎虛腰府失養,則見腰膝酸軟。根據“諸寒之而熱者取之陰”的原則,當補不足之陰,以制亢盛之陽。方中生地黃、山茱萸、枸杞子滋補腎陰,以制虛火;懷山藥、茯苓補養脾肺之陰,以養肺濟腎;知母、黃柏清熱瀉火,使火不動血;桑白皮、白茅根、丹皮清熱涼血止血;仙鶴草、功勞葉為董建華“補氣不上火,清熱止血”之經驗藥對。全方共奏滋陰補腎,降火止血之效。

案2 劉某,女,61歲。患者素有肺心病數年。近來氣短喘息,不能平臥,面部及雙踝關節浮腫,眼瞼尤甚,身熱,體溫38.5°C,口幹渴,不欲冷飲,納谷未進,小便清,大便溏。就診前曾靜脈滴註青黴素、地塞美松、氨茶堿1周,又服清熱解毒、化痰止咳中藥數劑。發熱不退,氣短喘息仍作,病情日重。切其脈疾數無根,唇雖幹而舌潤,身熱但不喜冷飲。為真寒假熱,虛陽外越之候,急投益氣回陽,補腎納氣之品,以達引火歸元。處方:人參12克,炮薑6克,五味子6克,麥冬12克,防己10克,甘草6克,金匱腎氣丸10克(包煎)。服上方2劑後,喘息減輕,體溫降至37.6°C。服7劑後,諸證悉平。於是上方加沙參10克,蛤蚧粉3克(分沖)、桑白皮10克,加減共服35劑,病告而愈。

按:此病例為真寒假熱之證。王冰註“(諸)熱之而寒者取之陽”句謂“益火之源,以消陰翳”,此為治療真寒假熱之法,即用大熱之附子、炮薑、桂枝以驅寒,《靈樞·終始》指出:“陰盛而陽虛,先補其陽,後瀉其陰而和之”。此案用生脈散益氣生津,意在“善補陽者,必於陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”。制附子、桂枝引火歸元,導火入宅,使水火互濟,陰平陽秘,藥證合拍,故取佳效。