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經方治虛寒便秘

□ 項仁海 黑龍江省綏濱縣人民醫院

便秘是臨床常見病,時醫常以瀉下劑治療,其中不乏無效者。筆者侍診馮世綸教授,見用大黃劑甚少,而用柴胡桂枝幹薑湯與當歸芍藥散合方甚多,臨床療效顯著。

崔某,女,49歲。2011年5月19日初診。便秘25年餘,前醫用大黃、番瀉葉、果導片、腸清茶等治療無效。現無便意,大便3~4日1行,幹如羊屎,靠灌腸通便,胃腹脹硬,觸診似有硬塊,口幹欲飲,有痰,色黃,惡熱無汗,苦夏,遇熱易頭痛頭暈,右手有腫脹感,坐骨神經痛,納可,眠多夢,四逆,上次月經持續17~18天,小便調,舌暗淡,苔白根膩,脈細。辨六經為厥陰、太陰合病兼血瘀血虛。辨方證屬柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散方證。處方:柴胡12克,桂枝10克,幹薑10克,黃芩10,天花粉12克,生龍牡各15克,炙甘草6克,當歸10克,白芍10克,川芎6克,茯苓12克,生白術30克,澤瀉18克。7劑,水煎服。

6月16日二診:上方服26劑,現大便1~2日一行,鼻幹,頭痛,頭暈,心悸,口幹,口渴,吃大蒜胃刺痛,手指略腫脹,坐骨神經痛減,四逆已,小便調,苔白膩,脈細弦。上方加狗脊15克,以增強壯、通便之功。7劑,水煎服。

共服藥30餘劑而收功。

按:治療便秘須分清寒熱虛實,否則不但無效,反而加重。患者口幹欲飲,惡熱,遇熱易頭痛、頭暈,此為水飲化熱;便幹,胃腹脹硬,坐骨神經痛,四逆,為胃虛寒;頭痛頭暈,眠多夢,為熱上壅和水飲上逆所致;有痰,右手有腫脹感,苔白根膩,為水盛;帶經時間長,為血瘀水盛,舌暗淡脈細為血虛之應。此證為胃虛寒水飲代謝異常,致腸道失去津液濡養和滋潤,則津液枯燥,無水行舟,加之濡養不利,腸蠕動減慢,故便秘。據《傷寒論》147條和148條,辨六經為上熱下寒的厥陰和太陰病兼血瘀血虛。治療當清上熱溫下寒,祛瘀和血,利飲。《傷寒論》第147條:傷寒五六日,已發汗,而復下之,胸脅滿微結,小便不利,但頭汗出,渴而不嘔,往來寒熱,心煩,此為未解也,柴胡桂枝幹薑湯主之。《傷寒論》第148條:傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表,復有裡也。脈沉,亦在裡也。汗出,為陽微;假令純陰結,不得復有外證,悉如在裡,此為半在裡半在外也。脈歲沉今,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯;設不瞭瞭者,得屎而解。

經方大師胡希恕和馮世綸教授對這兩個條文有獨到的見解:一是認為148條是解釋147條。二是認為147條之“微結”,即是148條的“陽微結”,就是津液虛而致大便硬。三是認為148條中的“可與小柴胡”,應為“可與柴胡桂枝幹薑湯”。馮世綸教授還明確指出:柴胡桂枝幹薑湯是上熱下寒、半表半裡之陰證,為六經之厥陰病;小柴胡為上熱下寒、半表半裡之陽證,為六經之少陽病。前者下寒重,上熱輕;後者上熱重,下寒輕。

綜合兩個條文來認識柴胡桂枝幹薑湯,其適應證為:有上熱(頭汗出,口渴,心煩),有下寒(微惡寒,手足冷,心下痞,口不欲食),有津液虛(小便不利,大便硬,脈細),有半表半裡的特殊熱型(寒熱往來)。胡希恕和馮世綸臨證常將之與當歸芍藥散合方,依此筆者臨床適證用之甚驗。